X
דף הבית
מי אנחנו
אירועים
טפסים
דרושים
צור קשר
דף הבית
מי אנחנו
אירועים
טפסים
דרושים
צור קשר
הצהרת בריאות - צהרון
הצהרת בריאות - צהרון
פרטי הילד
שם פרטי ומשפחה
ת"ז
גיל
פרטי הורי הילד/ה
שם פרטי ומשפחה
ת"ז
כתובת
טלפון
אני מצהיר כי
.1 לא ידוע לי על בעיה או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל/ת בני/בתי המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הצהרון.
2 יש לבני/בתי מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הצהרון:
- רגישות ו/או אלרגיה למזון, תרופות או לגורם אחר. פרט
- ליקוי שמיעה:
מאשר
לא מאשר
- ליקוי שמיעה:
מאשר
לא מאשר
- התעלפויות/ התכווצויות/ התקפי עצירת נשימה
רשום את התיאור
אחר. פרט
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
.3 יש לבני/בתי מגבלה בריאותית כרונית )אסטמה, סכרת נעורים, אפילפסיה וכו')
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
במידה ויש לילד טיפול תרופתי או ידוע על דרך התמודדות עם בעיות/התקפים וכד' אני מתחייב לעדכן את הצוות.
.4 יש לבני/בתי מגבלות רפואיות המונעות השתתפות מלאה או חלקית בפעילות הנדרשת בצהרון כדלקמן:
- פעילות גופנית
תיאור המגבלה
- פעילות אחרת
תיאור המגבלה
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
.5 בני/בתי משתמש/ת באופן סדיר בתרופות להלן:
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
.6 אני מתחייב/ת להודיע לצוות העובדות על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצבו הבריאותי של בני/בתי.
.6 אני מתחייב/ת להודיע לצוות העובדות על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצבו הבריאותי של בני/בתי.
.8 בכל מקרה שבו יתברר כי לא מולאו בטופס הצהרת הבריאות כל הפרטים הנדרשים ו/או נמסרו פרטים לא נכונים ו/או לא שלמים ו/או לא מדויקים - יהיה הצהרון רשאי להפסיק מיידית את השתתפות הילד בצהרון.
.9 הערות נוספות:
תאריך
שם ההורים
חתימה:
מאשר
לא מאשר
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
שלח טופס
X
חיפוש