X
חוברת חוגים
החוגים שלנו
דף הבית
מי אנחנו
המרכז הקהילתי
בעלי תפקידים
אירועים
טפסים
דרושים
צור קשר
נגישות
חוברת חוגים
החוגים שלנו
דף הבית
מי אנחנו
המרכז הקהילתי
בעלי תפקידים
אירועים
טפסים
דרושים
צור קשר
נגישות
הצהרת בריאות - צהרון
הצהרת בריאות - צהרון
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
.3 יש לבני/בתי מגבלה בריאותית כרונית )אסטמה, סכרת נעורים, אפילפסיה וכו')
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
במידה ויש לילד טיפול תרופתי או ידוע על דרך התמודדות עם בעיות/התקפים וכד' אני מתחייב לעדכן את הצוות.
.4 יש לבני/בתי מגבלות רפואיות המונעות השתתפות מלאה או חלקית בפעילות הנדרשת בצהרון כדלקמן:
- פעילות גופנית
תיאור המגבלה
- פעילות אחרת
תיאור המגבלה
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
.5 בני/בתי משתמש/ת באופן סדיר בתרופות להלן:
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
.6 אני מתחייב/ת להודיע לצוות העובדות על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצבו הבריאותי של בני/בתי.
.6 אני מתחייב/ת להודיע לצוות העובדות על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצבו הבריאותי של בני/בתי.
.8 בכל מקרה שבו יתברר כי לא מולאו בטופס הצהרת הבריאות כל הפרטים הנדרשים ו/או נמסרו פרטים לא נכונים ו/או לא שלמים ו/או לא מדויקים - יהיה הצהרון רשאי להפסיק מיידית את השתתפות הילד בצהרון.
.9 הערות נוספות:
תאריך
שם ההורים
חתימה:
מאשר
לא מאשר
אני מצהיר כי
שם פרטי ומשפחה
ת"ז
גיל
פרטי הורי הילד/ה
שם פרטי ומשפחה
ת"ז
כתובת
טלפון
פרטי הילד
.1 לא ידוע לי על בעיה או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל/ת בני/בתי המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הצהרון.
2 יש לבני/בתי מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הצהרון:
- רגישות ו/או אלרגיה למזון, תרופות או לגורם אחר. פרט
- ליקוי שמיעה:
מאשר
לא מאשר
- ליקוי שמיעה:
מאשר
לא מאשר
- התעלפויות/ התכווצויות/ התקפי עצירת נשימה
רשום את התיאור
אחר. פרט
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
שלח טופס
X
חיפוש