הערות בריאות

שם משפחה

שם פרטי

ת. זהות

סיים גן

סיים כתה

הצהרת בריאות :

הנני מצהיר כי לרשום אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות במידה ותהיה מגבלה רפואית, אני מתחייב לדווח בהקדם:

הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות לעיל, הרשום מעלה מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות :

פרטי הילד

מאשר פרסום תמונה /תמונות בפרסומי המתנ"ס ומחוצה לו:

מאשר לקבל הודעות על ביטול חוג/ מידע על פעילויות המרכז הקהילתי בהודעת SMS:

מס' טל' נייד אליו יהיה אפשר להודיע על כל שינוי ב- sms

אישור לקבלת אינפורמציה על פעילות במתנ"ס דרך המייל בכתובת מייל

אם אתם מאשרים להוסיף לכרטיס המשתתף/ת בחוג תמונה ( אנא שלח למייל המתנ"ס הר"מ

שם מלא

תאריך

חתימה:

ת.ז.

שם האם

משפחה

ת.ז.

ת. לידה

כתובת

טל' נייד

שם האב

משפחה

פרטי הורים

ת. לידה

כתובת

טל' נייד

דואר אלקטרוני

מיקוד/ת.ד.

עיר/שכונה

קופ"ח

סמנו V ליד "אני לא רובוט"