X
דף הבית
מי אנחנו
אירועים
טפסים
דרושים
צור קשר
דף הבית
מי אנחנו
אירועים
טפסים
דרושים
צור קשר
טופס הצהרת בריאות למשתתפי חוג היפ הופ הילה כיתות א-ב ימי ראשון 17:30
טופס הצהרת בריאות למשתתפי חוג היפ הופ הילה כיתות א-ב ימי ראשון 17:30
שם מלא
ת.ז:
טלפון נייד:
אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס
כן
אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה
כן
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת
אני מצהיר/ה כי ככל הידוע לי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים
כן
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
שלח טופס
X
חיפוש